TOTAL LARENJEKTOMİDEN SONRA VOKAL REHABİLİTASYON


Ferhat ERİŞİR, Ender İNCİ


Background and Design.- Permanent loss of voice severely disrupts routine interaction and can result in economic, social and psychological change. The development of effective alaryngeal speech is a major step in rehabilitation of a laryngectomy patient. Current methods of vocal rehabilitation after laryngectomy includes development of esophegeal speech, use of artificial larynges and more recently, surgical restoration of voice. With the introduction of the tracheoesophageal puncture technique and valved prosthesis, a third alternative for alaryngeal speech rehabilitation became available. Restoration of voice after total laryngectomy may occur with diversion of exhaled pulmonary air into the esophagus or hypopharynx. The aim of this study was to compare the speech quality and complications between Provox and Blom-Singer voice prostheses in 35 patients who were operated at Cerrahpaşa School of Medicine Otolaryngology department.

Results.-Overall, Provox and Blom-Singer prosthesis give very similar voice quality, life time, and patient satisfaction. Cleaning management is somewhat better than Provox, but there is a trend toward better voice quality for Blom-Singer prosthesis. Secondarily placed prostheses scores are better than primary placements, and the patients with total laryngectomy have better voices than patients with extended laryngectomy combined with partial laryngectomy.

Conclusion.- We discussed the advantages and disadvantages of Provox and Blom Singer silicon voice prosthesis which are inserted by tracheooesophageal puncture technique. Given the equal and good results in terms of voice quality, other factors such as cost, maintenance and patient reference should be taken into consideration when deciding which type of tracheooesophageal voice prosthesis to use.

Erişir F, İnci E. Vocal rehabilitation following total laryngectomy. Cerrahpaşa J Med 2001; 32 (2): 80-85.

GİRİŞ Başa dön

İnsanlarla iletişim kurmada en çok kullanılan konuşmanın, total larenjektomi ile yitirilmesi, larengologları bu konu üzerinde yoğun bir uğraş vermeye yöneltmiştir. Literatürden bildiğimiz gibi, 1879 yılında Amerika`da ilk yapılan total larenjektomi ameliyatından sonra, hasta sesini kaybettiği için intihar etmiştir. Bu tarihten itibaren ses üretmek üzere rehabilitatif tedaviye yönelik bir çok girişimlerde bulunulmuştur.1-3 Normal şartlarda sesin oluşabilmesi için, aktivatör organ (akciğer), vibratör organ (larenks) ve artikülatör organlara (dil, diş, damak, vs.) ihtiyaç duyulmaktadır. Total larenjektomi sonrası vibratör organ çıkarıldığı için, vibrasyon görevini yapmak üzere çeşitli yöntemler kullanılmıştır.3

Üretilecek ses, başlıca şu yöntemlerle elde edilir.

1) Özofageal ses: İstatistiklere göre en iyi şartlarda özofagus sesinin oluşması %60'tır. En iyi şartlarda dahi %40 gibi büyük oranda afonik bir hasta grubu ile karşı karşıyayız.

2) Elektronik ve Pnömatik aletlerle elde edilebilen ses: Boyuna temas ettirilerek veya ağız içine yerleştirilen elektronik aletlerle elde edilen ses.

3) Cerrahi fistül oluşturarak elde edilen ses: Trakeohipofarengeal fonasyon fistülü ilk defa 1935 yılında Gutmann tarafından gerçekleştirilmiştir. Burada amaç, havayı trakeadan bir pasajla özofagusa iletmektir. Bununla ilgili birçok yöntem yıllarca kullanılmıştır. Asai, Amatsu, Stafieri gibi otörler, geliştirdikleri trakeo-özofageal fistül teknikleri sayesinde ses rehabilitasyonuna büyük katkılarda bulunmuşlardır. Türkiye'de Başarer ve arkadaşları Stafieri tekniğinin bir modifikasyonunu yıllardır başarı ile uygulamaktadırlar.3,4 Akciğerden çıkan havayı özofagusa geçiren ve böylece konuşmayı sağlayan içinde tek taraflı çalışan bir valv içeren değişik protezler geliştirilmiştir. Bunların başlıcaları Blom-Singer, Provox ve Groningen'dir.2

4) Vokal protezlerle elde edilen ses: Trakeoözefageal puncture tekniği 1979'da Blom ve Singer tarafından tanımlanmıştır.1,5 Bu teknikte trakea ile özofagus arasına krikofarenks ve farengeal konstriktör kaslar inferiorunda küçük bir delik açılmaktadır. Bu delik, akciğerdeki havanın özofagusa geçmesine izin vererek vibrasyona sebeb olmakta ve bu da ses oluşumunu sağlamaktadır. Bu yol silikon bir protez tarafından sağlanır. Silikon protezin içindeki tek yönlü çalışan valv sayesinde özofagus içeriklerinin trakeaya geçmesi engellenmekte ve aspirasyon sorunu da önlenmektedir.6

Daha sonraları Shapiro, Hermann, Henley, Groningen, Blom-Singer ve Provox gibi bir çok değişik tipte silikondan yapılmış ses protezleri kullanılmaya başlandı.7

Vokal protezlerin kullanım rahatlığı, aspirasyonun minimal olması, değiştirilebilirliği ve % 80'e varan başarı oranları gibi avantajlar nedeniyle kliniğimizde total larenjektomi yapılmış ve özofagus konuşmasında başarı sağlayamamış, özofagus sesinin oluşturma oranının sosyokültürel sebeplerle %60'ın altına inmesi de göz önünde bulundurularak, ameliyat esnasında ve sonrasında hastalara Provox ve Blom-Singer ses protezleri uygulamaları yapılmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇLER Başa dön

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalında 1993 yılından 2000 yılına kadar total larenjektomi uygulanmış ve özofagus konuşmasından yarar görememiş 20 hastaya sekonder ses restorasyonu ve 15 hastaya da total larenjektomi operasyonu esnasında primer ses restorasyonu uygulanmıştır. 35 hastanın 20 tanesine provox, 15 tanesine Blom-Singer silikon ses protezleri uygulanmıştır. Sekonder ses restorasyonu uygulanan 20 hastaya preoperatif insuflasyon testi uygulanmıştır. İnsuflasyon testi negatif olan 3 hastaya operasyon sırasında krikofarengeal myotomi yapılmıştır. 20-30 cm H2O basıncında sesin çıkması gerekirken bu basınçta açılmayan farengo-özofageal segment için myotomi endikasyonu verilmektedir. Total larenjektomi esnasında primer ses restorasyonu uygulanan tüm hastalara krikofarengeal miyotomi yapılmıştır. Sekonder ses restorasyonu genel anestezi altında endoskopik yöntemle, primer ses restorasyonu ise total larenjektomi esnasında, trakeoözofageal duvarın orta hattında takriben stomanın 0.5 cm altına fistül açılarak vokal implantlar uygulanarak gerçekleştirildi. Provox ses protezleri fistül açıldıktan hemen sonra takılırken Blom Singer protezleri uygulanacak olgularda fistüle 14 numara bir kateter yerleştirilip sekonder ses restorasyonunda 2 gün, primer ses restorasyonunda 12 gün bekletildikten sonra kateter çıkarılarak ve fistülün derinliği ölçülerek, ölçüme uygun bir protez takıldı. Provox ses protezi uyguladığımız hastalar minimal konuşma egzersizleri ile aynı gün konuşturulurken Blom Singerli hastalar kateter çıkarılıp protez takılmasını müteakiben konuşturuldu.

Hastalarımız kullanılan protezin tipi, ömrü, ses kalitesi, maksimum fonasyon süresi ve protez ile ilgili komplikasyonlar yönünden değerlendirildi.


BULGULAR Başa dön

Primer ses restorasyonu ve sekonder ses restorasyonu uygulanmış 35 hastamızın 3 tanesi izlem sırasında değişik nedenlerle kaybedildi. 3 hastamız ise kontrollere düzenli gelmedikleri için çalışma dışı bırakıldı. Bu sebeple çalışmamız 29 olgunun değerlendirilmesiyle yapıldı. Değerlendirmeye alınan hastaların 16 tanesine Provox, 13 tanesine de Blom-Singer ses protezi uygulanmıştır.

Hastalarımızın 23 tanesinde (%79) başarıyla konuşma elde edilirken 6 tanesinde (%21) ses restorasyonu başarısız oldu. Başarı ile konuşturulan hastaların 14 tanesine Provox, 9 tanesine de Blom-Singer ses protezi kullanılmıştır. Başarısızlık sebebleri arasında Blom-Singer takılan 1 hastada stomanın geniş olması, yine 2 Blom-Singer ve 1 Provox takılan 3 hastada postoperatif radyoterapiye ve radikal boyun diseksiyonuna bağlı hipertoni neden olurken, 1 Provox takılan hastada rehabilitasyon çalışmalarına uyumsuzluk ve 1 Blom-Singer takılan hastada da şantın yanlış yerleşimi olarak belirlendi. Şantın yanlış yerleşimi sözkonusu olan hastamızın protezi çıkartılarak fistülün kapanması sağlandı ve sekonder ses restorasyonu uygulandı. Stomanın genişliği sebebiyle başarısız olunan 1 hastada stomayı daraltmak için operasyon yapılmasına rağmen konuşma sağlanamamıştır. Başarı sağlanamayan olguların 4 tanesi Blom-Singer, 2 tanesi ise Provox uygulanan hastalardı.

Çalışma grubumuzda protez ömürleri araştırıldığında, Provox ses protezi ömrü 3-22 ay arasında değiştiği ve ortalamanın 13 ay olduğu gözlendi. Blom-Singer ses protezi kullanılan hastalarımızda ise protez ömrünün 2-14 ay arasında ve ortalamanın 7 ay olduğu görüldü.

Hastalarımız, maksimum fonasyon süresi yönünden değerlendirildiğinde Provox ses protezinin 6-40 sn arasında değiştiği ve ortalamanın 16 sn olduğu gözlenirken, Blom-Singer ses protezinin ise 15-55 sn arasında değiştiği ve ortalamanın da 20 sn olduğu belirlendi. Alınan sonuçlar, Provox ve Blom-Singer ses protezleri ile elde edilen sesin normal larengeal sese yakın olduğunu ortaya koymaktadır. Primer ve sekonder uygulama arasında fark saptanmamıştır.

Provox ses protezi kullanılan ve değerlendirmeye alınan 16 hatanın 4 tanesinde tatminkar, 11 tanesinde iyi kalitede ses alınırken, 1 hastada ses kalitesi düşük olarak değerlendirildi. Blom-Singer ses protezi kullanılan 13 hastanın 2 tanesinde tatminkar, 11 tanesinde iyi kalitede ses elde edilmiştir. Ses kalitesi değerlendirmede telefonla konuşma baz alınmıştır. Sekonder uygulanan protez skorları primer uygulananlardan biraz daha iyi görülse dahi, genelde total larenjektomili hastaların, takılan bu protezlerle, genişletilmiş parsiyel larenjektomili hastalarından daha iyi bir ses kalitesini yakaladıklarını gözlemledik.


TARTIŞMA Başa dön

Trakeoözofageal fistül ile silikon ses protezlerinin kullanılması, özofagus konuşmasından istifade edemeyen hastalar için yeni bir ufuk açmıştır. Özofagus konuşmasının en iyi şartlarda % 60 civarında oluşu, geriye kalan % 40 afonik hastanın bu yöntemle konuşturulması, psikolojik ve sosyal yönden tekrar topluma kazandırılmalarını sağlamaktadır.4,8-10 Trakeoözofageal ses protezleri, total larenjektomi sonrası ses rehabilitasyonunda özofageal konuşma ve elektrolarenkse karşı üstünlüğü ispatlanmıştır. Bu amaçla Blom-Singer ses protezi 1979, Groningen protezi 1982 ve Provox protezi ise 1990'dan beri kullanılmaktadır.6-8

Blom-Singer ses protezi kullanımında farklı başarı oranları verilmektedir. Fukutake ve ark,11 59 olgudan oluşan serilerinde başarı oranını %68 olarak verirken Lund,12 61 olguda %83, Guily13 ise 41 olguda %73 olarak vermektedir. Guily çalışmasında %27 oranındaki başarısızlığı lokal nüks, kanser metastazı ve hastanın rehabilitasyonu kabul etmemesine bağlarken, Lund ise %17'lik başarısızlık oranını ses kalitesini beğenmeyen ve alkolizm gibi sosyokültürel sebeplerle, uyum gösteremeyen hastalara bağlamıştır. Bizim çalışmamızdaki % 79'luk başarı oranı diğer çalışmalarla uyumlu olup, % 21 oranındaki başarısızlığımız, 6 hastanın 3'ünde postoperatif radyoterapi ve radikal boyun diseksiyonu sonucu gelişmiş hipertoniye bağlanırken, 1 hastamızda şantın yanlış yerleşimi, 1 hastada geniş stoma ve 1 hastada da rehabilitasyona uyum gösterilememesine bağlanmıştır. Singer de başarısızlık oranlarının genel sağlık, hastalığın yayılım sınırları, operasyon tekniği, peristomal dokunun iyileşme süreci, uygulanan rekonstrüksiyon teknikleri, demans, görme ve el kullanabilme kapasitesi ile etkilendiğinden söz etmektedir.5

Özofagus konuşmasından istifade edemeyen olgularımıza uyguladığımız ses protezlerinin avantajları yanında dezavantajları olduğu da gözlenmiştir. Avantajları arasında uygulamanın basitliği, protezin değiştirilebilmesi, aspirasyonun az oluşu, primer ve sekonder uygulanabilmeleri ve temizleme imkanının olmasıdır. Protezin temizlenmesi Provoxta biraz daha rahat olduğu görülmesine karşın, Blom-Singerin de ses kalitesinde biraz daha fazla üstünlük olduğu izlenimi olmuştur. Dezavantajları ise, Candida albicans enfeksiyonu, takma çıkarma sorunu, stoma reaksiyonları, implantın yutulması, aspire edilmesi ve mali külfettir.14 Uzun süre takip edilemeyen hastalarda valv bozukluğu, Candida oluşması, granülasyon dokularının oluşması en çok gördüğümüz komplikasyonlardır. Özofagus konuşmasından istifade edemeyen ve akciğer sorunları olmayan hastalar, sosyokültürel durumları da göz önünde bulundurularak vokal implant için seçilmektedir.

Çalışmamızda protez ömürlerine bakıldığında Provox ses protezinin ortalama ömrünün 13 ay olduğu, Blom-Singer ses protezinin ömrünün ise ortalama 7 ay olduğu görülmüştür. Blom-Singer silikon ses protezlerinin özellikle özofageal yüzünde Candida albicans üremesi sonucu bozulmaktadır. Palmer,15 Candida albicans yanında Staphylococcus aureus kolonizasyonunun da protezin deforme oluşunda katkısı olduğundan söz etmektedir. Blom, silikonun dayanıksız ve Candida albicans'ın silikona yapışma kapasitesinin yüksek oluşundan ideal materyal olmadığını belirtmiştir.14,15 Delsupehe,6 52 olgudan oluşan Blom-Singer ses protezi uygulamasında ortalama protez ömrünü 4 ay olarak vermiştir. Lund ise ortalama protez ömrünü 3 ay olarak belirtmiştir. Bizim çalışmamızda ise bu sürelerin daha uzun olması protez bakımına bağlanmıştır. Candida albicans ve Staphylococcus aureus'un protezin bozulmasında oynadığı rol düşünülürse, hastalarımızın düzenli olarak oral nistatin ve antiseptik gargara kullanmasının buna engel olduğu ve protez ömrünü uzattığı düşünülmüştür. Leder,16 yaptığı çalışmada Indwelling Blom-Singer ses protezlerde fungal kolonizasyonun olmadığı ve düzenli nistatin kullanan hastalarda protez ömrünü ortalama 185 gün olarak verirken, fungal kolonizasyonun olduğu, nistatin kullanmayan hastalarda ortalama protez ömrünü 80 gün olarak belirtmiştir. Fungal kolonizasyonun tesbit edildiği hastalarda nistatin kullanılmaya başlanması ile ortalama 156 güne çıkartıldığından söz etmektedir.

Çalışmamızda ses kalitesi ve maksimum fonasyon süreleri incelendiğinde Provox ses protezi kullanan hastalarda maksimum fonasyon süresinin ortalama 16 sn, Blom-Singer ses protezi kullananlarda ise bu ortalamanın 20 sn olduğu gözlemlenmiştir. Çalışmamızda ses kalitesi açısından değerlendirme yapıldığında Provox ses protezi kullanan 16 hastanın 11 tanesinde, Blom-Singer ses protezi kullanan 13 hastanın 11 tanesinde iyi kalitede ses elde edildiği görülmüştür.

Provox ve Blom-Singer ses protezlerinin avantaj ve dezavantajları karşılaştırıldığında, Provox ses protezinin daha uzun ömürlü olduğu görülür. Blom-Singer ses protezinde ise daha iyi kalitede ses elde edilmesi, daha düşük maliyet ve hastalar tarafından rahatlıkla değiştirilebilir olması avantajlar arasında sayılır.

Her iki protezin de avantaj ve dezavantajları genel olarak değerlendirildiğinde birbirlerine bariz bir üstünlük göstermedikleri görülmektedir. Delsupehe de yaptığı 52 olguluk çalışmasında benzer sonuçlar elde etmiş ve iki protez arasında belirgin bir üstünlük olmadığı yorumunu getirmiştir.6

Her iki protezin ses kalitesinde eşit ve iyi sonuçlar alınmasına rağmen, trakeoözofageal ses protezi kullanılacağı zaman, mali külfet, protez süresi ve hasta referansı da dikkate alınmalıdır.


ÖZET Başa dön

Total larenjektomi sonrası kalıcı ses kaybı, rutin uygulamaları kötü yönde etkilemekte, ekonomik, sosyal ve psikolojik değişimlere sebebiyet vermektedir. Larenks olmaksızın konuşmadaki etkin gelişmeler, larenjektomili hastanın rehabilitasyonunda büyük bir önem taşımaktadır. Larenjektomili hastaların vokal rehabilitasyonunda uygulanan metodlar, özofageal konuşmadaki gelişmeler, yapay larenksler ve son zamanlarda sesin cerrahi restorasyonunu içermektedir. Trekeo-özofageal fistül tekniği ve valvüllü ses protezlerinin uygulanmaya başlanması larenjektomililerin konuşma rehabilitasyonuna üçüncü bir alternatif sunmuştur. Total larenjektomi sonrası ses rehabilitasyonunu gerçekleştirmek, pulmoner havayı özofagusa veya hipofarenkse yönlendirmekle olur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalında 1993 yılından 2000 yılına kadar total larenjektomi uygulanmış ve özofagus konuşmasından yarar görememiş 20 hastaya sekonder ses restorasyonu, 15 hastaya da total larenjektomi operasyonu esnasında primer ses restorasyonu uygulanmıştır. 35 hastanın 20 tanesine provox, 15 tanesine de Blom-Singer silikon ses protezleri takılmıştır.

Çalışmamızda Trekeoözofageal fistül tekniği ile takılan Provox ve Blom Singer silikon ses protezleri arasındaki ses kalitesi avantaj ve dezavantajları literatür ışığında tartışılmıştır.


KAYNAKLAR Başa dön

  1. Blom DE, Singer MI. A prospective study of tracheo-eosophageal speech. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 440-446.
  2. Sloane PM, Griffin JF, O'Dwyer TP, Griffin JM. Eosophageal insufflation and videoflouroscopy for evaluation of eosophageal speech in laryngectomy patients. Radiology 1991; 181: 433-437.
  3. Başarer N, Cevanşir B, Akmandil A, et al. Total larenjektomide trakeofarengeal fonatuar şant Türk Otorinolaringol Arş 1988; 26: 37-42.
  4. Hamaker RC, Singer IM. Primary Voice Restoration at Larengectomy. Arch Otolaryngol 1985; 111: 182-186.
  5. Singer MI, Gress CD. Postlaryngectomy aphonia. Current therapy in otolaryngology. Head and Neck Surgery'de. Ed. GA Gates. Washington, Mosby 1998: 461-464.
  6. Delsupehe K, Zink I, Lejaegere M, et al. Prospective randomized comperative study of tracheoeosophageal voice prosthesis: Blom-Singer versus Provox. Laryngoscope 1998; 108: 1561-1565.
  7. Parker AJ, Stevens JC, Clegg RT. An apparatus to measure pressure, flow and speech parameters in patients producing speech using the Groningen valve prosthesis. J Laryngol Otol 1992; 106: 896-899.
  8. Singer IM, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89: 529-533.
  9. Singer MI, Blom ED, Hamaker RC. Voice rehabilitation after total laryngectomy. J Otolaryngol 1983; 12: 329-334.
  10. Öz F, Korkut N, Özek H. Total larenjektomili hastalarda ses protezi kullanımı. Türk Otolaringol Arş 1992; 30: 164-167.
  11. Fukutake T, Yamashita T. Speech rehabilitation and complications of primary tracheoeosophageal puncture. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; 500: 17-120.
  12. Lund VI, Perry A, Cheeseman AD. Blom-Singer puncture (Practicalities in everyday management). J Laryngol Otol 1987; 101: 164-168.
  13. Guily JL, Angelard B, El-Bez M, et al. Postlaryngectomy voice restoration. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 252-255.
  14. Bloom DE. Tracheooesophageal valves: problems, solutions, and directions for the future. Head Neck Surg 1988; 12: 142-145.
  15. Palmer MD, Johnson AP, Elliot TJ. Microbial colonization of Blom-Singer Prosthesis in postlaryngectomy patients. Laryngoscope 1993; 103: 910-914.
  16. Leder SB, Erskine MC. Voice restoration after laryngectomy: experience with the Blom-Singer extended-wear indwelling tracheoeosophageal voice prosthesis. Head Neck Surg 1997; 19: 487-493.

  • * Anahtar Kelimeler: Total larenjektomi, Vokal rehabilitasyon, Ses protezleri; Key Words: Total laryngectomy, Vocal rehabilitation, Voice prostheses; Alındığı Tarih: 01 Mayıs 2001; Doç. Dr. Ferhat Erişir, Uzm. Dr. Ender İnci: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı; Yazışma Adresi (Address): Dr. F. Erişir, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı, 34303, Cerrahpaşa, İstanbul.