CANDIDA ALBICANS'IN TAKSONOMİSİNDEKİ ÖNEMLİ BAZI DEĞİŞİKLİKLER*

Ayhan YÜCEL, A. Serda KANTARCIOĞLU

Background.- The genus Candida is classified in the family Cryptococcaceae and included about 200 species in recent taxonomic treatise. C. albicans is the more frequent pathogenic species and is also part of normal human flora. Recently, germ tube and chlamydospore positive Candida albicans strains with abnormal characteristics have been isolated from primarily oral candidiasis in HIV infected (HIV+) individuals and AIDS patients. This isolates have very close phenothypic properties to those of C. albicans but a distinctive atypical genomic organisation. First identified as a new species of Candida in Ireland in 1995 and the name Candida dubliniensis has been proposed. C. stellatoidea, C. claussenii and C. langeronii has been reduced to synonymy of C. albicans on the basis of their significant DNA relatedness.

Yücel A. Kantarcıoğlu S. Some important changes in taxonomy of Candida albicans. Cerrahpaşa J Med 1999; 30 (3): 236-246.

Candida'lar Deuteromycota'da Blastomycetes sınıfının Cryptococcales takımında Cryptococcaceae ailesinde sınıflandırılan, blastosporlarla çoğalan, yalancı misel yapan, gerçek misel yapmaları müstesna olan ve eşeyli şekilleri Hemiascomycetes sınıfında bulunan bir grup anamorf mayadır. Bugün için kabul edilmiş 200 kadar türü bulunmaktadır. Candida'lar küre şeklinde, söbemsi, silindirik olabilen, 2-8 x 3-15 mm boyutlarında ökaryonlu mikroorganizmalardır; maya hücreleri ve yalancı misel oluştururlar ve tomurcuklanarak çoğalırlar (Şekil 1, 2). Tomurcuklanarak meydana gelen yavru hücre ana hücrenin aynıdır, ana hücreden ayrılabilir veya ayrılmaz. Ayrılmayı başaramayan hücre tomurcukları, yalancı misel şeklinde zincirler, seyrek olarak bazen de gerçek misele benzeyen bir ağ oluştururlar.1-3 Bu cins içerisinde en sık karşılaşılan patojen tür C. albicans (Robin) Berkhout (1923); Sabouraud'nun glikozlu buyyonunda küremsi, hafif söbemsi bazen uzamış mayalar (4-6 x 6-10 mm) şeklinde görülür. Sabouraud'nun glikozlu agarında 2-3 günlük kolonileri hamur kıvamında ve krem rengindedir. Mısırunlu jelozda C. albicans'ın 4 değişik şekil oluşturarak geliştiği görülür 1) Yalancı misel, 2) Blastosporlar (Blastokonidiler), 3) Klamidosporlar (Klamidokonidiler), 4) Çok seyrek olarak gerçek misel. Mısırunlu jeloz gibi besince fakir bir ortam, maya hücrelerinin, iyi yedek besin depolayan klamidosporlar oluşturmasına yol açar. Bunlar oluşurken hifin veya yalancı hifin bir yerinde, sitoplazma yoğunlaşır, burası hifin çapından daha geniş olacak tarzda şişer ve duvarı kalınlaşır. Hiflerin içinde (ara klamidospor), kenarında (yan klamidospor) veya uçlarında (uç klamidospor) gelişebilen, büyük (8-12mm), yuvarlak ve kalın duvarlı bu oluşumlar, açlığa ve diğer değişik şartlara karşı canlılığını koruyabilecek bir uyum sağlarlar (Şekil 3). Kalın duvarların polisakkarit (b 1:3 glucan)'den yapılı bir dış tabakası, protein ve çok miktarda lipid taşıyan bir de iç tabakası vardır. Klamidosporlar C. albicans'ın en belirgin özelliğidir ve herhangi başka bir candida türü tarafından nadiren meydana getirilir. Bu bakımdan C. albicans ile diğer candida'ların ayırdedilmesinde faydalı olurlar. C. tropicalis'in de bazı kökenleri, özellikle de ilk ayrıldıkları sırada klamidosporlar yaparlar. Ancak bunlar C. albicans'a ait klamidosporlardan, bir destek (süspansör) hücrenin bulunmamasıyla farklılık gösterir ve daha sonra yapılan pasajlarda kaybolurlar. Buna karşılık klamidospor oluşumu C. albicans'da sabit bir olgudur. Ayrıca C. tropicalis'e ait klamidosporların biçimi gözyaşı damlasına benzer ve bunlar daha ufak çapta oluşurlar.2 Klamidospor üreten ve 1995'de ayrı bir candida türü olarak kabul edilen C. dubliniensis'in klamidosporlarının diğerininkilerden farklı olması önemli bir fenotip özelliğidir. C. albicans genellikle gerçek veya psödohiflerin ucunda tek tek klamidosporlar üretir (Şekil 4). Buna karşın C. dubliniensis'inkiler çok daha bol ve ekseri çiftler halinde veya üçlü hatta bazen psödohifin ucundaki aynı bir taşıyıcı (süspansör) hücreye yapışmış kalın duvarlı birkaç klamidospordan oluşan kümeler veya salkımlar oluştururarak olağandışı düzen gösterirler (Şekil 5).4,5

Şekil 1. C. albicans, tomurcuklanan maya hücreleri (Fluorescein isothiocyanate ile boyanmış) (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 2. C. albicans, pseudohif ve blastosporlar (Fluorescein isothiocyanate ile boyanmış) (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 3. C. albicans'da ara, uç ve yan klamidosporlar (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 4. C. albicans'da klamidosporların hiflerin ucunda tek tek dizilimi ve taşıyıcı (süspansör) hücreler (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)

C. albicans'ın Tween 80'li mısırunlu jelozda klamidospor geliştirmesini teşvik etmek amacıyla Yücel tarafından bir ekim yöntemi geliştirilmiştir. Yöntemin esası besiyerinin yüzey geriliminin de ayarlanmış olmasından yararlanılarak ekim iğnesi marifetiyle oluşturulan vakum sayesinde inokulumun, bir merkez noktası etrafına muntazam olarak dağılmasını sağlamaktır. İnce ekim iğnesi 30o'ye yakın bir açıyla besiyerini bir noktadan deldikten sonra Petri kutusunun tabanına bastırarak hafifce eğilir ve bir çizgi doğrultusunda ileri gönderilip geri çekilir. Bu sırada oluşan vakum, inokulumdaki maya hücrelerinin çevreye muntazam olarak dağılmasını sağlar. Bu şekilde yapılan ekimlerde besiyerine muntazam dağılan kolonilerin periferlerinde iyi gelişmiş klamidosporlar üretilmektedir (Şekil 6, 7).

C. albicans'ı diğer candidalardan ayırdetmek için serumda kısa zamanda boru oluşturmasına dayanan yöntem ilk defa 1954 yılında Johnson tarafından izlenmiş, olayın C. albicans'ın ayırdedilmesi için bir yöntem olarak kullanılması daha sonraki çalışmalarla ortaya çıkmış; izleyen yıllarda bu özellik yurt dışında ve içinde birçok araştırmaya konu oluşturmuştur.6 C. albicans'ın maya hücreleri serumda asıntı halinde 37oC'de bırakıldığı zaman 2 saatte fasulye filizini andıran kısa uzantılar (çimlenme borusu) oluştururlar (Şekil 8). Çimlenme boruları çok çabuk (2 saatte) oluştuğundan C. albicans'ın çabuk tanınmasında süratle işleyen bir deney olarak kullanılır. C. albicans kökenlerinde pozitif olan bu deneyin diğer sık rastlanan hiçbir candida türünde bu koşullarda görülmemesi son derecede önemlidir.

Şekil 5. C. dubliniensis'de hiflerin ucunda ikili ve dörtlü klamidosporlar (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 6. Tween 80'li mısır unlu jelozda vakumlu yöntemle ekim (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 7. Tween 80'li mısır unlu jelozda gelişen kolonilerin periferinde blastokonidyum kümeleri ve klamidospor gelişmesi (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 8. C. albicans'da çimlenme borusu (İnsan serumunda 37o C'da iki-iki buçuk saat) (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)

C. albicans'ı çabuk tanımak için serumda 37oC'de 2 saatte çimlenme borusu oluşumu ve mısırunlu tween 80'li veya başka uygun besiyerinde klamidospor oluşumu incelenir. Diğer yandan C. tropicalis, çimlenme borusuna benzeyen uzamış yalancı hifimsi hücreler de yapabilir. Çimlenme borusuna benzeyen bu borucuğun C. tropicalis'e ait maya hücresinden çıktığı yerde bir daralma görülür (Şekil 9). Bu daralma durumu C. albicans'ın çimlenme borusunda görülmemektedir.2 Klinik olarak anlamlı Candida kökenlerinin tanımı için en hızlı ve güvenilir kanıtlar çimlenme borusu deneyinin pozitif olması ve klamidosporların görülmesidir.2,3,7,8 Boya maddesi içeren besiyerlerine ekilerek doğrudan enzim aktivitesinin aranması gibi birkaç saatte sonuç verebilen ve güvenilirlikleri göreceli olan ticari candida tanım yöntemleri geliştirilmişse de C. albicans için hiçbir deney çimlenme borusu deneyi kadar özgün değildir. Bu deneyde negatif sonuç veren C. albicans kökenlerinin küçük bir yüzdesini oluşturan C. claussenii ve C. langeronii ise bu türün sinonimleri olarak düşünülmektedir.3

C. albicans'ın bazı yapı özellikleri; yalancı hif, blastospor, çimlenme borusu ve seyrek olarak klamidospor yapabilen C. stelladoidea'da bazen görülebilir. Antijen yapıları bakımından da benzerlik gösterdiğinden C. stellatoidea bazı araştırıcılar tarafından C.albicans'ın virulan olmayan bir çeşidi olarak kabul edilir. C. albicans kökenleri antijence A ve B tipleri olarak farklandırılır ve C. albicans'ın B tipi ile C. stellatoidea birbirinden ayrılamamaktadır. Morfoloji özellikleri gibi biyokimya özellikleri de benzerdir, fakat C. stellatoidea sukrozu assimile etmez.2 Bir kısım moleküler genetik çalışmalarla C. stellatoidea'nin kökenleri tip I ve tip II olarak ayrılmış; tip II kökenlerinin bir mutasyon sonucunda a-glukozidaz düzenleyici bir gen sebebiyle sukrozu assimile etme kabiliyetinin bulunmadığı ve bu kökenlerin kolayca sukroz pozitif fenotiplere dönüşebildiği ortaya konmuştur. Daha sonra Kwon-Chung çalışmalarıyla, C. stellatoidea tip II kökenlerinin C. albicans serotip A olduğunu, tip I'lerin ise antijenleri yönünden serotip B'den ayırdedilemediğini; dolayısıyla C. stellatoidea'nin ayrı bir tür olarak değerlendirilemeyeceğini fakat C. stellatoidea tip I'in C. albicans'ın tek variantı olduğunu bildirmiştir.3

Şekil 9. C. tropicalis, çimlenme borusuna benzeyen uzamış yalancı hifimsi hücreler ve borucuğun maya hücresinden boğumlanarak çıktığı kısım (İnsan serumunda 37oC'da üç saatten sonra) (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 10. Mısırunlu agarda 30oC'de 10 günlük koloni morfolojisi (C. albicans ATCC 26535) (Fotograf: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 11. Mısırunlu agarda 30oC'de 10 günlük koloni morfolojisi (C. albicans, ATCC 10231) (Fotograf: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)
Şekil 12. C. albicans, trypan mavili mısırunlu agarda gelişen yapı, ana hücrenin yüzeyinden çok kutuplu (multipolar) tomurcuklanma (Mikrofotografi: A. Yücel, S. Kantarcıoğlu)

Diğer yandan bazı araştırıcılar tarafından Malt özütü agar besiyerinde 30oC'de 10 gün tutularak geliştirilen kolonilerin C. albicans gruplarına özgü bir ipucu verip vermeyeceği üzerinde çalışılmıştır (Şekil 10, 11, 12).9 Yakın tarihli çalışmalarda, C. albicans kökenlerinin çoğunluğunun, ksiloz, adonitol, ksilitol, sorbitol, metil-D-glikozid, N-asetil-D-glukozamin, sukroz ve trehaloz assimilasyonun pozitif olması fakat gliserol, L-arabinoz ve melezitozu assimile etmemesiyle özellenen tek bir fizyolojik biyotipe, B1'e dahil olduğu anlaşılmıştır. Daha az sayıda olmakla beraber bu özellikleri kökene göre değişken olan biyotiplerin de bulunması karşısında olağandışı C. albicans kökenlerinin fenotipik ve genotipik karakterlerinin belirlenmesi çalışmaları yapılmıştır.10,11

C. krusei, C. guilliermondii, C. lusitaniae ve C. kefyr gibi bir kaç tür hariç, klinik olarak önem taşıyan candida cinsi mayaların henüz çoğunun eşeyli (teleomorf) şeklinin bilinmemesi bu organizmaların sınıflandırılmasını güçleştirmektedir. Candida ve Torulopsis cinsleri arasındaki ilişki de buna dahildir; bu iki cinsin tip kökenlerinin Cryptococcus ile karşılaştırıldığı moleküler çalışmalar sürdürülmektedir.12,13 Candida taksonomisindeki anormallikleri çözümlemek amacıyla moleküler teknikler devreye sokulmuştur.13,14 Söz gelimi C. albicans'ın çimlenme borusu negatif mutantı olarak düşünülen C. claussenii ve klamidospor negatif mutantı oduğu düşünülen C. langeronii, C. albicans ile yakından ilgili iki tür olarak önerilmiş ve uzun süre tartışılmıştır. Bu durum karyotip profilleri ve DNA hibridizasyon patternlerinin karşılaştırıldığı çalışmalar sayesinde çözülmüştür. Benzer şekilde C. parapsilosis içerisinde de genetik heterojenlikten söz edilmektedir.13

Önceden C. albicans olarak işlem gören candidaların taksonomi durumununun araştıldığı moleküler çalışmalarda C. albicans, C. claussenii (çimlenme borusu negatif) ve C. langeronii (klamidosporları özürlü) tip kökenlerin sinonim oldukları; diğer özellikleriyle ayırdedilemeyen C. stellatoidea tip II'nin C. albicans'ın sukroz negatif mutantı olduğu, ve tip I'in de ayrı bir tür statüsünde değerlendirilmeyip aynı türün gerçek bir subgrubu olduğu doğrulanmıştır. Bütün bu kökenler, diğer candida türleriyle söz gelimi C. tropicalis, C. krusei ve C. glabrata ile karşılaştırıldığında genetik olarak yakından ilgili oldukları bildirilmiştir. Atipik şeker assimilasyonu saptanan klamidospor pozitif C. albicans kökenleri genetik çeşitlilik göstermektedirler. Ancak bu atipik kökenlerin C. tropicalis, C. krusei ve C. glabrata'dan çok C. albicans'a yakın oldukları bulunmuştur.13

Diğer taraftan son on yılda klamidospor ve çimlenme borusu geliştirebilen atipik Candida albicans kökenleri HIV infeksiyonlu (HIV+) hastaların ağız boşluğu lezyonlarından, daha az sayıda vagina mikozlarından ve diğer sistemik mantar infeksiyonlarından ayrılmasıyla dikkati çekmiş, filogenetik olarak C. albicans ile yakından ilgili olduğu, genom organizasyonunun belirgin olarak farklı olduğu ve Candida cinsi içerisinde ayrı bir taksonomik grup oluşturduğu bulunmuştur. Çimlenme borusu ve klamidospor oluşturan bu candida grubunun ayrı bir tür olarak tanımlanması 1995'de İrlanda'da olup tip köken British National Collection of Pathogenic Fungi (NCPF)'de saklanmıştır.15,16

HIV infeksiyonlu kişilerde ağız kandidiyazının klinik belirtileri ekseri mukoza yüzeyleri ile ilgilidir ve infeksiyon sıklıkla nüks eder.14 Candida'lar sağlıklı bireylerde ağız başta olmak üzere gastrointestinal sistemin florasında bulunurlar.2,15,17 Ağızda Candida kolonizasyonuna karşı konağın salgıları ile ilgili bağışıklık cevabı, salgı IgA molekülleri aracılığı ile kandidaların epitel hücrelerine tutunmasının baskılanması şeklindedir. Candida infeksiyonlu AIDS hastalarında hücre aracılığıyla bağışıklık özürlülüğü, humoral immun cevaptan daha fazla sorumlu görülmektedir. Dolayısıyla HIV-infeksiyonlu kişide hastalık çoğunlukla endojen kaynaklıdır. Ancak son 7-8 yıl içerisinde HIV-infeksiyonlu olan ve olmayan bireylerin ağızlarından ayrılan C. albicans kökenlerinin ayrıntılı incelenmesi AIDS'lilerde bu mantarın özel tiplerinin baskın olduğunu göstermiştir.15

Dublin'de HIV+ bireylerin ağızlarından elde edilen atipik candida izolatları incelenmiş, ayrı bir candida türü olarak düzenlenmeden önce C. stellatoidea tip I'in varyantı olabileceği öne sürülmüştür.18 Ancak, C. stellatoidea tip I sukrozu assimile etmediğinden bu ihtimal son derecede olasılık dışı görülmüştür. Sullivan ve ark. Ağustos 1988- Eylül 1994 arasında İrlanda'da 37'si AIDS'li olan 55 HIV-infeksiyonlu kişinin ağız florasından ayrılmış olan atipik kandida kökenini seçerek yeniden incelemeye almışlar, karşılaştırma amacıyla da 5 Avustralya'lı AIDS'liden elde edilen benzer atipik C. albicans izolatını kullanmışlardır. C. dubliniensis'in genomdaki DNA'sının yapısını ortaya koymak için DNA parmakizi ve karyotip analizleri yapılmış ve bu kökenlerin C. albicans ve C. stellatoidea'den açıkca farklı olduğu gösterilmiştir. Böylece Sullivan ve ark. Temmuz 1995'de ilk kez fenotipik ve moleküler genetik karakterlerini bildirmişler ve Dublin kentindeki ilk çalışmayla ilgilendirerek C. dubliniensis tür adını önermişlerdir. İlerleyen çalışmalarda ağızdan ayrılan C. dubliniensis kökenlerinin, ağızlarında kandidiyaz klinik belirtileri bulunan AIDS'lilerin %32'sinden, asimptomatik AIDS'lilerin %25'inden ve ağız kandidiyazı bulunmayan HIV-negatif normal sağlıklı bireylerden sadece %3, dişlerle bağlantılı ağız kandidiyazı bulunan HIV-negatif bireylerden %14.6 oranında elde edildiğini yazmışlardır. Buna göre C. dubliniensis'in normal sağlıklı bireylerin normal ağız florasında düşük bir insidansla (%3) bulunduğunu, ancak asimptomatik HIV+ bireylerdeki prevalensinin (%19) ve asimptomatik AIDS'lilerdeki prevalensinin (%25) anlamlı olarak yüksek olduğunu öne sürmüşlerdir. Olguların birçoğunda C. dubliniensis, C. glabrata, C. tropicalis ve C. krusei gibi diğer türlerle birlikte bulunmuştur.15

Geriye dönük olarak yapılan çalışmalarda başka infeksiyonlardan da sorumlu olduğu farkedilmiş, yaygın bir coğrafya yayılımı gösterdiği ve kültür koleksiyonlarında yanlış tanımlanmış kökenler bulunduğu bildirilmiştir.15,16 Sözgelimi British National Collection of Pathogenic Fungi'de daha önce C. stellatoidea olarak listeye alınmış olan NCPF3108 Candida kökeninin C. dubliniensis'den ayırdedilemediği bildirilmiştir.15

İngiltere, İrlanda, İsviçre, Avustralya ve Arjantin'den toplanan HIV+ ve HIV - hastaların ağızından ayrılmış atipik C. albicans kökenlerinde geriye dönük olarak mantarın yayılım coğrafyasını araştıran bir çalışmada da incelenen atipik C. albicans kökenlerinin C. dubliniensis olduğu anlaşılmıştır. Bu çalışmanın bulguları bu mantarın yeryüzündeki geniş dağılımından başka, doğuştan normal ağız florasının üyelerinden olduğunu ve özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalarda fırsatçı kandidiyaz etkeni olduğunu göstermiştir.19 Doğrulanmış en eski kökenin 1957'den beri bir maya koleksiyonunda C. stellatoidea olarak saklanmış olduğu bildirilmiştir.15 Kuzey Amerika'da HIV+ kişilerin orofaringeal örneklerinde de bulunduğu gösterilmiştir.20 Geçmişteki prevalensini belirlemek üzere yapılan bir çalışmada 1970'lerden bu yana C. albicans olarak tanımlanıp saklanmış olan 2589 maya kökeni yeniden incelenmiş, 53 maya yeniden C. dubliniensis olarak tanımlanmış, bunlar içerisinde ağız ve dışkı kaynaklı kökenlerin çoğunlukta olduğu ve İngiltere'de en eski C. dubliniensis örneğinin 1973 ve 1975'de üç hastanın ağız örneklerinden ayrılmış olduğu belirlenmiştir.21

Tarafımızdan yapılan bir çalışmada da 12'si sindirim sisteminden, 10'u solunum sisteminden, 19'u idrar yollarından, 7'si vaginadan, 3'ü kandan ve 3'ü de sonda ucu ve aspirasyon materyalinden elde edilmiş 54 C. albicans klinik kökeni incelenmiş, bunlar arasında 13'ü (% 24) C. dubliniensis olarak tanımlanmıştır.4,5

C. dubliniensis'in sukroz assimilasyonu pozitif, fakat C. albicans ve C. stellatoidea'de de olduğu gibi b-glukozidaz aktivitesi yoktur.19 API ID32C şeritleri kullanılarak yapılan bir başka çalışmada a-methyl-D-glucoside ve DL-lactate assimilasyonunun kararlı olmadığı fakat tip kökenin assimilasyon profilinin API APILAB veritabanına göre bilinen hiçbir Candida sp'ye uymadığı; C. albicans referans köken 3153A ve diğer 10 C. albicans kökeninin b-glukozidaz pozitif olduğu, C. dubliniensis tip kökenin diğer 10 C. dubliniensis kökenlerinin b-glukozidaz negatif olduğu bildirilmiştir.22

Moleküler ve fenotipik analizler sonucunda, C. stellatoidea'nin tamamen C. albicans serotip B'ye dahil olmasına karşın C. dubliniensis izolatlarının da tamamen C. albicans serotip A'ya dahil olduğu gösterilmiştir. İngiltere, İrlanda, İsviçre, Avustralya ve Arjantin'den toplanan HIV+ ve HIV - hastalardan ayrılmış atipik C. albicans kökenlerinde geriye dönük olarak mantarın yayılım coğrafyasını araştıran bir çalışmada da Candida faktör 6 antijeni ile işaretlenen antiserum ile aglütinasyon reaksiyonu vasıtası ile, incelenen atipik C. albicans kökenlerinin hepsi C. dubliniensis veya C. albicans serotip A bulunmuştur.19,22 Sağlam ve HIV infeksiyonlu kişilerden ayrılabilmesi sebebiyle de C. dubliniensis'in normal ağız florasının üyesi olduğu ve özellikle bağışıklık bozukluğu olanlarda ağız lezyonlarına yol açtığı düşünülmektedir.19

Türün C. albicans'dan fenotipik farkı olağanüstü bol klamidospor üretmesi ve 45oC'de gelişmemesidir. Bir başka fark, C. albicans için özgül olan oligonükleotid prob Ca3 ile DNA'sının zayıf reaksiyonudur.15,22 Bu farkların hiçbirinin rutin hızlı ve kolay tanımlar sırasında ayırdedilmesi olası olmadığından birçok C. albicans kökeninin yanlış tanımlanmış olduğu öne sürülmüştür. C. albicans'ın morfolojik fenotiplendirilmesiyle ilgili çalışmalarda da bir kez dahi C. dubliniensis saf kültüründen söz edilmemiş olması dikkat çekici bulunmuş,22 epidemiyolojik çalışmalara gereksinim duyulmuştur.12 Kromojen substrat içeren (CHROMAgar Candida) ayırtıcı besiyerinde 37oC'de 2 günlük inkübasyondan sonra geliştirdikleri kolonilerin rengine göre iki türün ayrılması önerilmiş;22 yapılan incelemelerde ancak C. albicans'ın koyu yeşil, C. dubliniensis'in açık yeşil renkte koloniler yaptığı; ancak bu fenotipik özelliğin yalnızca serotip A ile farklılık gösterdiği, serotip B ile farkı olmadığı da saptanmıştır. Buna karşın C. dubliniensis'in kesin tanımı için koloni renginin tek başına yeterli olmadığı çünkü C. albicans'ın açık, orta ve koyu yeşil kolonileri bulunduğu; ayrıca C. dubliniensis'in tip kökenin ve diğer iki atipik izolatın -70oC'de saklandıktan sonra bu özelliklerini kaybederek sadece açık yeşil renkte koloniler geliştirdikleri de bildirilmiştir.22,23 Metil mavisi-Sabouraud dekstroz agar (SDA)'da C. albicans'ın Wood lambası altında yeşil fluoressens vermesiyle diğer mayalardan ayrıldığı bildirilmiştir.24 Bu besiyerinde C. dubliniensis tip kökenin makroskopik olarak ayırdedilebilir koyu yeşil koloniler yaptığı fakat fluoressens vermediği, buna karşın açık yeşil renkli kolonilerin parlak fluoressens verdiği bildirilmiştir.22

C. dubliniensis kökenleri C. albicans için uygun olan bütün kültür besiyerlerinde 30oC ve 37oC'de iyi gelişmektedir. Fakat C. dubliniensis kökenleri 42oC'de gelişmemekte veya 48 saat sonra zayıf gelişmekte, 45oC'de 24 saatte baskılanmakta, C. albicans ise bu sıcaklıklarda iyi gelişmektedir.5,25 Bu iki türün ayırdedilmesi için b-glukozidaz aktivitesinin aranması, boya maddesi içeren seçici besiyerlerinde koloni rengine göre ayırma, FTR tekniği kullanılarak kompleks biyokimya maddelerinin analizi, çeşitli moleküler biyoloji teknikleriyle ayırma, C. dubliniensis spesifik antijenlerine dayanarak tanım26 gibi çeşitli yöntemler denenmiş ve ayırmadaki başarı oranları irdelenmiştir. Çimlenme borusu ve klamidospor pozitif olmasıyla fenotipik olarak C. albicans'dan ayırdedilemeyeceği bildirilmiş ve son gelişmeler ışığında, assimilasyon deneylerine göre ayırımının zor olabileceği, %1 Tween 80 katılmış mısırunlu jeloz gibi besince fakir bir besiyerinde klamidospor üretme ve sıcaklık toleransı deneyinin kullanılması ile iki türün ayırılabileceği kabul edilmektedir.15,25,27

C. dubliniensis klamidosporlarının diğerininkilerden farklı olması önemli bir fenotip özelliğidir. C. albicans genellikle gerçek veya psödohiflerin ucunda tek tek klamidosporlar üretir. Buna karşın C. dubliniensis'inkiler çok daha bol ve ekseri çiftler halinde veya üçlü hatta bazen psödohifin ucundaki aynı bir taşıyıcı (süspansör) hücreye yapışmış kalın duvarlı birkaç klamidospordan oluşan kümeler veya salkımlar oluştururarak olağandışı düzen gösterirler.15 (Şekil 3, 4, 5).

Son yıllarda özellikle HIV-infeksiyonlu insanlardan ayrılan C. albicans dışındaki Candida türlerinin sıklığı giderek artmıştır. Şüphesiz altta yatan ciddi bağışıklık baskılanması durumu bu kişileri fırsatçı mantar infeksiyonlarına son derecede duyarlı kılmaktadır. Genellikle tedavi veya profilaktik amaçlı olarak yaygın antifungal ilaç kullanımı, özellikle nüks eden hastalıklarda önem taşımaktadır. C. glabrata, C. krusei ve C. tropicalis gibi Candida türleri olağan antifungallere C. albicans'dan daha az duyarlıdırlar ve HIV pozitif ve AIDS'lilerde antifungal ilaç tedavisinden sonra seleksiyona uğrayabilmektedirler. Antifungal ilaç tedavisinin ağızdan ayrılan C. dubliniensis prevalensine etkisinin olup olmadığı henüz bilinmemektedir fakat bu kökenlerin elde edildiği HIV-infeksiyonlu kişilerin çoğunda daha önce ağız kandidiyazı için uzun süreli flukonazol kullanılmıştır.15

10 HIV-pozitif ve 4 HIV-negatif bireylerin ağızlarından elde edilen 19 oral izolat ile HIV-negatif bir hastadan ayrılan 1 vagina kökeninin flukonazole duyarlılıkları broth mikrodilusyon yöntemiyle incelenmiş, 16 izolat flukonazole duyarlı, AIDS'lilerden elde edilmiş olan 4 köken dirençli (MIC aralığı 8-32 mg/ml-1) bulunmuştur. Yanısıra E test yöntemi de denenmiş, agar besiyerinde ilacın artan konsantrasyonları karşısında flukonazole dirençli fenotipler ortaya çıktığı (MIC aralığı 16-64 mg/ml-1), bu özelliğin ilaçsız besiyerinde ardarda 10 subkültürden ve uzun süre -70oC'de saklandıktan sonra bile stabil olduğu bildirilmiştir. Bu sonuçlar C. dubliniensis'in olağan olarak kullanılan antifungal ilaçlara duyarlı olduğunu, ilaçla in vitro olarak karşılaştırılan kökenlerde hızla stabil direnç geliştirebildiğini göstermiştir.28 Önceden flukonazol tedavisi alanlarda klinik C. dubliniensis kökenlerinin direnç geliştirebildiği, bu özelliğin organizmanın in vivo canlılığını sürdürebilmesi için bir fırsat olduğu bildirilmiştir.15

Buna karşın McCoullugh ve ark., bu türlerin özelliklerini moleküler genetik düzeyde incelemelerle karşılaştırdıkları çalışmalarında ayırdıkları kökenlerin NCCLS M27-A referans yöntemiyle flukonazole duyarlılığını da incelemişler; C. dubliniensis olarak ayırdıkları kökenleri C. albicans olarak ayırdıklarından daha duyarlı olarak bulmuşlardır. Araştırmacılar duyarlılık deneyi sonuçlarının önceki yayınlardan farklı olmasını uygulanan yöntemden kaynaklandığını öne sürmüşlerdir. Aynı çalışmada 5-flucytosine'e karşı C. albicans genotip A'nın diğerlerinden daha az duyarlı olduğu bulunmuştur.29 NCCLS M27-A referans yöntemiyle tarafımızdan yapılan bir çalışmada da C. albicans kökenlerinin (n=26) MIC aralıkları 5-FC için 1.0-4.0 mg/ml, AmpB için bir köken dışında 0.125-1.0 mg/ml bulunmuş, ayrıcalığı olan bu bir kökende MIC 2.0 mg/ml olarak saptanmıştır. C. dubliniensis kökenlerinin (n=24) MIC aralıkları ise 5-FC için (C. albicans kökenlerimizde olduğu gibi) 1.0-4.0 mg/ml bulunmuş, AmpB için de 0.125-0.5 mg/ml olarak saptanmıştır. Bu değerler dikkate alındığında C. albicans ve C. dubliniensis kökenlerimizin deneye alınan iki antifungale duyarlı ve duyarlılıklarının benzer olduğu görülmüştür.5 Gelecekteki çalışmaların bu türün patojenliğine, antifungal ilaç direncine ve epidemiyolojisine yönelik olacağı görülmektedir.

ÖZET

Candida'lar Blastomycetes sınıfında yer alan, blastosporlarla çoğalan, yalancı misel yapan, gerçek misel yapmaları müstesna olan ve eşeyli şekilleri Hemiascomycetes sınıfında bulunan mayalardır. Bugün için kabul edilmiş 220'yi aşkın türü bulunmaktadır. C. albicans ve diğer bazı candida türleri birçok sağlam insanların ağız-boğaz ve vaginalarında, derilerinde, barsaklarında ve dışkılarında bulunmakta, direncin kırıldığı durumlarda hastalık yapabilmektedirler. En sık karşılaşılan patojen tür olan C. albicans'ın çabuk tanınması için klinik örneklerden ayrılan mayaların serumda veya diğer kolloidlerde 2 saat bırakılması ve inkübasyondan sonra yalnız C. albicans'ın çimlenme borusu göstermesine dayanan deneyler klasik kitaplarda en güvenilir yöntem olarak önerilmektedir. Ancak son yıllarda HIV-pozitif kişilerden başlıyarak HIV-negatif kişilerden ayrılan ve ayrıca depo köken olarak saklananlar arasında bulunan atipik C. albicans kökenleri dikkati çekmiştir. Diğer yandan ilerleyen sistematik moleküler biyoloji çalışmalarının ışığı altında bu türün taksonomisinde önemli bazı değişiklikler olduğu bildirilmiş, çimlenme borusu ve klamidospor oluşturma dahil fenotip özellikleri ortak olan C. dubliniensis ayrı bir tür olarak kabul edilmiş, C. stellatoidea, C. langeronii C. claussenii'nin konumları yeniden belirlenmiştir.

KAYNAKLAR

  1. Lodder J. The Yeasts, a taxonomic study. Amsterdam, North Holland Publ Co, 1979.
  2. Yücel A. Tıp bakımından önemli candida türlerinin mikolojisi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1987; 17: 45-59.
  3. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Philadelphia, Lea and Febinger, 1992; 280-336.
  4. Yücel A, Kantarcıoğlu S. Candida albicans kökenlerinin kaç tanesi C. dubliniensis? I. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi (İzmir, 4-6 Mayıs 1999) Bildirileri. İzmir, 1999.
  5. Yücel A, Kantarcıoğlu S. Candida albicans kökenlerinden C. dubliniensis olarak ayırdıklarımız ve antifungal duyarlılık deneyleri (Baskıda).
  6. Yücel A. Candida albicans'da boru oluşumu üzerine araştırmalar. Doçentlik tezi. İÜ Cerr. Tıp Fak. Mikrobiyoloji, Tropikal Hastalıklar ve Parazitoloji Kürsüsü. 1973.
  7. Warren N, Hazen KC. Candida, Cryptococcus and other of medical importance. in: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington : ASM Press, 1995; 723-737.
  8. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philedelphia, Lippincott, 1997; 1044-1045.
  9. Phongpaichit S, Mackenzie DWR, Fraser C. Strain differentiation of Candida albicans by morphotyping. Epidemiol Infect 1987; 99: 421-428.
  10. Hellstein J, Vawter-Hugart H, Fotos P, Schmid J, Soll DR. Genetic similiarity and phenotypic diversity of commensal and pathogenic strains of Candida albicans isolated from the oral cavity. J Clin Microbiol 1993; 31: 3190-3199.
  11. Tietz HJ, Küssner A, Thanos M, Pinto de Andrade M, Presber W, Schönian G. Phenotypic and genotypic characterization of unusual vaginal isolates of Candida albicans from Africa. J Clin Microbiol Sept 1995; 33: 2462-2465.
  12. Sullivan DJ, Henman MC, Moran GP, O'Neill LC, Bennett DE, Shanley DB, Coleman DC. Molecular genetic approaches to identification, epidemiology and taxonomy of non-albicans Candida species. J Med Microbiol 1996; 44: 399-408.
  13. Pujol C, Renaud F, Mallié M, de Meeus T, Bastide JM. Atypical strains of Candida albicans recovered from AIDS patients. J Med Vet Mycol 1997; 35: 115-121.
  14. Yücel A. Tıp Mikolojisinin dünü ve bugünü. I. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi (İzmir, 4-6 Mayıs 1999) Bildirileri. İzmir, 1999.
  15. Coleman DC, Sullivan DJ, Bennet DE, Moran GP, Barry HJ, Shanley DB. Candidiasis : the emergence of a novel species, Candida dubliniensis. AIDS 1997; 11 :557-567.
  16. Pinjon E, Sullivan D, Salkin I, Shanley D, Coleman D. Simple, inexpensive, reliable method for differentiation of Candida dubliniensis from Candida albicans. J Clin Microbiol 1998; 36: 2093-2095.
  17. Unat EK, Yücel A. Tıp mikolojisi. Unat EK, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Unat'ın tıp parazitolojisi. İnsanın ökaryonlu parazitleri ve bunlarla oluşan hastalıkları'nda. 5. baskı. İstanbul, Cerrahpaşa Tıp Fak. Vakfı Yayınları: 15, 1995; 682-860.
  18. Sullivan D, Bennett D, Henman M et. al. Oligonucleotide fingerprinting of isolates of Candida species other then C.albicans and of atypical Candida species from human immunodefficiency virus-positive and AIDS patients. J Clin Microbiol 1993; 31: 2124-2133.
  19. Sullivan D, Haynes K, Bille J et.al. Widespread geographic distribution of oral Candida dubliniensis strains in Human Immunodeficiency Virus-infected individuals. J Clin Microbiol 1997; 35: 960-964.
  20. Kirkpatrick WR, Sanjay GR, McAtee RK et al. Detection of Candida dubliniensis in oropharyngeal samples from Human Immunodeficiency Virus-infected patients in north America by primary CHROMagar candida screening and susceptibility testing of isolates. J Clin Microbiol 1998; 36: 3007- 3012.
  21. Odds F, van Nuffel L, Dams G. Prevalence of Candida dubliniensis isolates in a yeast stock collection. J Clin Microbiol 1998; 36 : 2869-2873.
  22. Schoofs A, Odds FC, Colebunders R, Ieven M, Goossens H. Use of specialized isolation media for recognation anf identification of Candida dubliniensis isolates from HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 296-300.
  23. Tintelnot K, Seibold M, Haase G, Staemmler M, Franz T, Naumann D. Candida dubliniensis in HIV-infected patients in Germany-evaluation of a phenotypic screening protocol and Fourier transform infrared spectroscopy (FT-IR) for definitive species identification. 6th International Mycological Congress. Israel, Jerusalem, 23-28 August 1998. Conference Abstracts Jerusalem, 1998; 6.
  24. Goldschmidt MC, Fung DYC, Grant R, White J, Brown J. New aniline blue dye medium for rapid identification and isolation of Candida albicans. J Clin Microbiol 1991; 29: 1095-1099.
  25. Coleman D, Sullivan D, Moran G, Shanley D. Candida dubliniensis -recognation of a new pathogen. 6th International Mycological Congress. Israel, Jerusalem, 23-28 August 1998. Conference Abstracts Jerusalem, 1998; 22.
  26. Bikandi J, San Milan R, Moragues MD et al. Rapid identification of Candida dubliniensis by indirect immunofluorescense based on differential localization of antigens on C. dubliniensis blastospores and Candida albicans germ tubes. J Clin Microbiol 1998; 36: 2428- 2433.
  27. Sullivan D, Coleman D. Candida dubliniensis: characteristics and identification. J Clin Microbiol 1998; 36 : 329-334.
  28. Moran G, Sullivan DJ, Henman MC. Antifungal drug susceptibilities of oral Candida dubliniensis isolates from Human Immunodeficiency Virus (HIV)- infected and non-HIV- infected subjects and generation of stable fluconazole-resistant derivatives in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41 : 617-623.
  29. McCullough MJ, Clemons KV, Stevens DA. Molecular and phenotypic characterization of genotypic Candida albicans subgroups and comparison with Candida dubliniensis and Candida stellatoidea. J Clin Microbiol 1999; 37: 417-421.

  • Anahtar Kelimeler: C. albicans, C. stellatoidea, C. claussenii, C. langeronii, C. dubliniensis; Key Words: C. albicans, C. stellatoidea, C. claussenii, C. langeronii, C. dubliniensis; Alındığı Tarih: 01 Temmuz 1999; Prof. Dr. Ayhan Yücel, A. Serda Kantarcıoğlu: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı; Yazışma Adresi (Address): Dr. A. Yücel, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 34303 Cerrahpaşa İstanbul.